Permintaan Pengujian Sampel

Silahkan isi data-data terkait kebutuhan anda untuk pengujian sampel ke laboratorium. Dalam formulir permintaan ini, akan melalui fase beberapa langkah sederhana. yang mana setelah mengisi formulir permintaan ini, kami akan melakukan review untuk pengujian yang dapat kami lakukan, yang nantinya anda dapat memilih layanan yang telah kami tawarkan

Ke Laboratorium {{ errors.first('to_laboratory') }}

Nama Lengkap {{ errors.first('first_name') }}

Telepon {{ errors.first('phone') }}

Instansi {{ errors.first('institute') }}

Buat akun

Email Email akan digunakan untuk administrasi permintaan pengujian dan pembuatan akun untuk akses anggota anda {{ errors.first('email') }}

Password Pastikan kata sandi yang anda buat adalah kombinasi karakter. Mulai dari huruf besar dan huruf kecil, simbol, angka {{ errors.first('password') }}

Confirm Password {{ errors.first('password_confirmation') }}

Sampel yang akan diuji